DERNIÈRE MISE À JOUR : 07/05/2024

Mieux comprendre la douleur et sa prise en charge

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Interview Marion Immediato - Médecin addictologue

Dans le cadre de la journée mondiale de lutte contre la douleur, nous avons donné la parole à Marion IMMEDIATO, Médecin addictologue et présidente du CLUD National Clariane.

Le CLUD National (comité de lutte contre la douleur) est une structure consultative qui participe, par ses avis ou ses propositions, à l’amélioration de la qualité de la prise en soin de la douleur des patients en se basant sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé. 

Qu’est-ce que la douleur ? 

L’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur en donne la définition suivante : La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion. Elle est propre au ressenti de chacun. 

Quels sont les différents types de douleurs ?

Il existe différents types de douleurs :

  • Douleur nociceptive : révélatrice d’une lésion (brûlure, piqûre, choc)
  • Douleur neuropathique : lésion du système nerveux périphérique ou central (zona, sclérose en plaques, diabète …) 
  • Douleur nociplastique : elles sont dues à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur. Les mécanismes à l’origine de ce type de douleurs sont encore très mal connus. Contrairement aux douleurs neuropathiques et nociceptives, les examens cliniques ne révèlent ni lésions, ni atteinte des nerfs. 

On distingue 2 catégories : 

  • Douleur aiguë : douleur d’installation récente, présente depuis moins de 3 mois, pouvant être guérie par un traitement curatif adapté. Cette douleur peut être considérée comme un signal d’alarme. 
  • Douleur chronique : douleur évoluant depuis plus de 3 mois et persistante malgré un traitement et qui a des retentissements sur la qualité de vie et sur l’humeur. La douleur a perdu sa fonction de mise en garde et de protection et devient une maladie en tant que telle.

 

Comment est-elle évaluée ?

Il existe des échelles pour évaluer la douleur du patient. 
Ces échelles peuvent être réalisées sous forme : 

  • d’auto-évaluation (la personne évalue elle-même sa douleur) 
  • d’hétéro-évaluation (le soignant évalue la douleur du patient/résident en raison de son incapacité à l’évaluer lui-même)  
  • de questionnaire 

A quelle fréquence est-elle évaluée ?

Elle est analysée dès l’entrée du patient dans nos établissements par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire. Puis pour un patient qui ressent un symptôme douloureux, nous allons l’évaluer tous les jours ou chaque trimestre pour un résident qui ne présente pas de symptôme.
Les équipes sont très attentives et prennent en considération cette évaluation en amont de chaque projet thérapeutique, lors d’un changement de comportement ou lors d’un événement potentiellement douloureux, comme une chute par exemple. 

Pourquoi chacun a son propre seuil de tolérance face à la douleur ?

L’intensité de la douleur varie selon le contexte familial, professionnel, social, les émotions perçues, le niveau d’anxiété et de dépression. La mémoire d’anciens souvenirs douloureux peut renforcer sa perception. 

Comment prévenir la douleur ?

Lorsqu’une situation à risque de douleur peut arriver, comme par exemple un soin (transfert de la personne alitée, pansement, ...), il est nécessaire de : 

  • Choisir le « bon moment » et/ou reporter le soin si besoin,
  • Regrouper les soins pour limiter les mobilisations,
  • Prendre en compte les transmissions des jours précédents et le traitement antalgique donné avant un soin,
  • Utiliser une échelle d’évaluation adaptée,
  • Intervenir aux trois phases du soin : avant, pendant et après le soin.

Il est indispensable de mobiliser toutes les techniques médicamenteuses et non médicamenteuses à disposition de l’établissement et du/des professionnel(s) en charge du soin pour prévenir la douleur et d’alerter l’infirmière et le médecin afin d’ajuster la prescription d’antalgiques avant le soin si nécessaire.

Chez les patients atteints de pathologies neuro dégénératives (qui ne verbalisent pas) comment est évaluée la douleur ? Comment s’assurer que le patient ne souffre pas ?

Les professionnels disposent d’outils spécifiques dès lors qu’une auto-évaluation de la douleur par le résident n’est pas fiable et/ou réalisable compte-tenu de ses troubles cognitifs et/ou des difficultés de communication

Plusieurs signes de douleur peuvent également alerter les professionnels ou les familles sur la douleur de leur proche :

  • Sur le visage : froncement des sourcils, mâchoires serrées, grimaces, pâleur, sueur...
  • Au niveau du regard : regard inattentif, fixe, pleurs, yeux fermés...
  • Expressions verbales : plaintes, gémissements, cris...
  • Signes corporels ou comportementaux : agitation, agressivité, protection d’une zone du corps, repli sur soi, prostration, crispation, refus de soins, etc.

Comment soulager la douleur ?

Deux prises en soin permettent d’y répondre : 

  • La prise en soin médicamenteuse

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a classé en 1986 les antalgiques en 3 paliers, des moins puissants aux plus puissants :

  • Palier I : pour les douleurs légères à moyennes
  • Palier II : pour les douleurs modérées à sévères
  • Palier III : pour les douleurs intenses à persistantes

Si la douleur n’est pas suffisamment soulagée par les antalgiques utilisés, plusieurs stratégies thérapeutiques seront envisagées : augmentation des doses ou de la fréquence des prises, ajout d’autres traitements antalgiques ou passage à des antalgiques d’un palier supérieur.

Aujourd’hui, on privilégie plutôt une autre classification selon le mode d’action des antalgiques. Cette classification fait référence au mécanisme sous-jacent de la douleur, permettant d’intégrer des médicaments nouveaux qui n’avaient pas leur place dans la classification de l’OMS, tels que les médicaments utilisés contre les douleurs neuropathiques.
 

  • La prise en soin non médicamenteuse

La prise en soin de la douleur ne se résume pas à la prescription d’antalgiques. De nombreuses thérapeutiques non médicamenteuses sont proposées par nos équipes en complément des traitements médicamenteux : 

  • Les méthodes psycho-corporelles : sophrologie, hypnose, musicothérapie, aromathérapie, …
  • Les méthodes physiques : ostéopathie, thermothérapie, acupuncture, neuro stimulation électrique transcutanée, …

Leur mise en place respecte le même cadre formel que pour les thérapies médicamenteuses : évaluation, diagnostic, concertation et décision thérapeutique, impliquant plusieurs professionnels.

Quelles instances existe-t-il pour s’assurer que ce sujet est bien traité en établissement ?

Plusieurs instances assurent une prise en considération de la douleur afin que le séjour de chacun soit le plus paisible et agréable possible dans nos maisons Korian

  • Tout d’abord, en 2018, nous avons déployé une instance nationale, le CLUD (Comité de LUtte contre la Douleur), composée de médecins, pharmaciens, cadres de santé/IDEC aux compétences variées (DU Soins palliatifs, DU Douleur, Addictologie). Cela permet d’impulser une culture « lutte contre la douleur » et d’harmoniser les pratiques au sein de tous les établissements Korian.
  • Des référents dédiés ont été mis en place au sein de chaque établissement.

Comment sont formées les équipes Korian dans la prise en charge de la douleur ?

Les collaborateurs bénéficient d’une sensibilisation annuelle sur la douleur et sa prise en soin, ainsi que des rappels de bonnes pratiques quand des thématiques spécifiques comme les soins palliatifs/la fin de vie ou les escarres sont par exemple abordées.
Des supports sont également déployés auprès des équipes pour en faciliter la maîtrise comme des modules de e-learning, des supports de communication et des formations rapides sur la prise en charge de la douleur.

Pourquoi déployer une journée nationale de la douleur dans les maisons ?

La lutte contre la douleur est une priorité de santé publique et également une priorité pour le groupe Clariane, dont font partie les maisons de retraite Korian. Elle constitue un des éléments de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.  
Cette journée permet de sensibiliser toutes les parties-prenantes : les équipes, les résidents ainsi que les aidants qui peuvent venir échanger sur ce sujet avec nos professionnels.

Est-ce que la douleur touche particulièrement les résidents en EHPAD ?

Le fait d’avoir mal est indépendant de l’âge. Les personnes âgées ressentent la douleur autant que les plus jeunes mais elles peuvent le manifester différemment ou ne pas oser l’exprimer. Les personnes âgées minimisent souvent les douleurs ressenties car à partir d’un certain âge, rentrer dans « un monde de la douleur » leur semble normal.

Comment s’articule la lutte contre la douleur et les soins palliatifs ?

Les soins palliatifs sont une approche pour améliorer la qualité de vie des personnes (adultes et enfants) et de leur famille, confrontées aux problèmes liés à des maladies potentiellement mortelles. Ils préviennent et soulagent les souffrances grâce à la reconnaissance précoce, l’évaluation correcte et le traitement de la douleur et des autres problèmes, qu’ils soient d’ordre physique, psychosocial ou spirituel. La douleur est l’un des symptômes les plus fréquemment éprouvés par les patients ayant besoin de soins palliatifs.
En EHPAD, les soins palliatifs sont prodigués par une équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmières, aides-soignants, psychologues, pharmaciens, intervenants paramédicaux, masseurs kinésithérapeutes, ergothérapeutes, etc.). 
Les établissements ont également la possibilité de faire appel à des équipes mobiles de soins palliatifs qui interviennent auprès des patients pour la prise en charge de la douleur, et l’accompagnement des collaborateurs.

En soins palliatifs, comment accompagnez-vous les résidents et les familles ?

Le rôle des soignants est d’accueillir et d’accompagner la verbalisation du vécu du patient et de ses proches, de faciliter l’expression et le partage d’émotions et de favoriser un climat d’apaisement. C’est une démarche globale et pluridisciplinaire qui pose la réflexion de l’obstination déraisonnable, de l’arrêt et/ou de la limitation de soins douloureux et invasifs.
Chaque fin de vie est unique et particulière, certains parviennent à s’y préparer, d’autres auront besoin de plus de soutien pour s’engager dans ce dernier voyage, d’autres encore partiront révoltés ou dans une forme de déni.

Il n’y a pas de bonne ou mauvaise façon d’avancer vers sa fin de vie, le rôle des soignants est d’accompagner le patient et sa famille, à leur rythme, pas à pas, en essayant de garantir un maximum de confort et de bien-être à chacun avec des soins qui seront ré-évalués et adaptés selon l’évolution des besoins du patient.
Et parce que l’on sait que ces derniers moments sont éprouvants et que des familles veulent être très présentes pour accompagner leurs parents, nous les informons de l’existence d’un congé de solidarité familiale qui permet au salarié d’assister un parent gravement malade. Ce congé n’est en principe pas rémunéré par l’employeur, mais l’Assurance Maladie peut verser une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie pendant 21 jours.
C’est une étape difficile pour tous et notre mission est d’être présent, de soutenir les familles et de bien entourer les résidents afin que leur départ soit le plus apaisé possible.

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